Assistenza Psichiatrica Audizione Sipap Commissione XII Camera dei Deputati parte 2


Memoria audizione informale Camera dei Deputati Commissione XII Affari Sociali Comitato Ristretto 22 giugno 2010 - Disposizioni di legge in materia di assistenza psichiatrica.

A cura di Lelio Bizzarri – Psicologo - Consigliere dell’Ordine degli Psicologi del Lazio e Segretario-Tesoriere della Sipap del Lazio

Onorevoli Deputati,
siamo molto felici di partecipare a questa audizione e troviamo lodevole da parte di questa Commissione aver convocato i rappresentati delle associazioni specializzate nel settore, al fine di acquisire un contributo teorico-tecnico che impreziosisca l'importante tentativo di mettere mano ad una riforma tanto delicata quanto necessaria e urgente.
Abbiamo analizzato con molta attenzione le numerose proposte di legge presentate alla Commissione e riteniamo che tutti diano un contributo significativo. È nostro intento accennare alcuni spunti di riflessione che, sviluppati, possano migliorare il lavoro fin qui svolto dagli onorevoli deputati firmatari delle P.d.L. e dare un orientamento operativo alle fondamentali linee-guida declinate.
Innanzitutto, ci sentiamo di affrontare la tematica del Trattamento Sanitario Obbligatorio, argomento sul quale tutti i progetti di legge hanno inteso intervenire, alcuni snellendone le procedure, altri inserendo norme a garanzia della libertà dell’individuo.
Rispetto a questo argomento ci è immediatamente sembrato evidente come in tutte le proposte di legge si eviti di stabilire dei criteri chiari in base ai quali individuare la popolazione di persone che, potenzialmente, potrebbero essere interessate da tale provvedimento. Unica parziale eccezione il p.d.l. firmato dall’Onorevole Barbieri il quale pone 2 vincoli molto chiari: non può essere interessato da TSO chi non è mai stato ricoverato in un Ospedale Psichiatrico Giudiziario e chi dopo tre anni dal ricovero in un OPG venga dichiarato guarito da un’apposita commissione.
A parte questo, ripetiamo, parziale tentativo di mettere dei limiti chiari, ampio margine di discrezionalità è lasciato ai medici di base e agli specialisti psichiatri i quali hanno il gravoso compito di proporre e/o ratificare un provvedimento che, in qualsiasi caso, risulta essere estremamente doloroso per tutti, nonostante le buone intenzioni che lo hanno motivato.
A nostro avviso questa commissione dovrebbe cominciare a ragionare su quali aspetti della psicopatologia di un individuo debbano essere considerati rilevanti e se sia sufficiente la sussistenza di uno solo di essi o il contemporaneo verificarsi di tutte le condizioni.
Dall’esame delle P.d.L. si rileva che gli aspetti che possono motivare un provvedimento di TSO sono i seguenti:

  • la pericolosità dell’individuo per sé e per gli altri;
  • la compromissione della capacità di effettuare un esame di realtà;
  • la totale o quasi mancanza di consapevolezza della propria patologia;
  • il rifiuto di sottoporsi volontariamente ad un trattamento terapeutico.

 

Tutti i punti elencati sono evidentemente salienti, ma nessuno, a nostro avviso, costituisce da solo condizione sufficiente per dare seguito all’imposizione di sottoporsi ad un trattamento sanitario. Neanche il rifiuto di trattamento in sé e per sé può giustificare un tale provvedimento in quanto bisogna tenere in considerazione il fatto che una persona può rifiutare un certo tipo di trattamento e non qualsiasi tipo di trattamento. In merito a questo ricordiamo che, nonostante i notevoli progressi fatti dalla psicofarmacologia, l’assunzione prolungata di psicofarmaci ha tutta una serie di effetti collaterali che possono, legittimamente, portare il paziente a rifiutare questo tipo di trattamento. Allo stesso tempo occorre tenere presenti gli effetti iatrogeni dell’istituzionalizzazione e quale impatto devastante può avere sull’autostima di un individuo un ricovero coatto.
Sottolineiamo questo aspetto non per fare una dotta disquisizione di filosofia della scienza, ma in risposta alla proposta di attuare il TSO per tutte le neomamme affette da Depressione Post-Partum promossa qualche settimana fa dalla Sigo Società italiana di ginecologia e ostetricia. Questa proposta è il segno evidente che c’è una tendenza ad ampliare la popolazione di persone che possono essere interessate da questo provvedimento al quale a nostro avviso dovrebbe fare da contraltare un improcrastinabile intervento del legislatore che stabilisca dei punti fermi.
Detto trend è a nostro avviso frutto di una rinnovata propensione a sovrastimare il ruolo dei fattori biologici nell’eziologia della psicopatologia e dell’assolutizzazione dell’approccio medico che ne fa da corollario. Da un punto di vista psicologico il TSO solleva forti dubbi circa l’esito della prognosi, anche alla luce delle conclusioni delle ricerche (APA, 2001 ed. it. ASPIC, 2004) condotte da John Norcross e colleghi, membri della 29° Divisione dell’American Psychological Association, secondo i quali proprio l’alleanza terapeutica, il coinvolgimento del paziente nella psicoterapia e la condivisione degli obiettivi della stessa tra paziente e terapeuta, sarebbero fattori curativi imprescindibili. Eventuali trattamenti coatti devono essere attuati con molta cautela non solo in considerazione del punto di vista etico e di tutela dei diritti, ma anche di quello scientifico interrogandosi circa la loro effettiva utilità.
Un altro aspetto che ci ha colpito, è che nei disegni di legge all’esame della Commissione Affari Sociali, si ravvisa l’inclinazione a fare un passo indietro rispetto al percorso avviato dalla legge 180/78. Obiettivo fondamentale di questa grande riforma, che dopo trent’anni rimane una delle grandi incompiute del nostro Paese, era quello di favorire l’integrazione dei malati psichiatrici nella società. Accanto quindi ad una fase distruttiva che si è concretizzata con la chiusura dei manicomi lager, è stata carente la capacità da parte dello Stato di avviare una fase di costruzione di servizi che permettessero alle persone affette da disturbi psichiatrici gravi di continuare il loro trattamento al di fuori dell’istituzione, ma anche e soprattutto di continuare, pur facendo i conti con la propria malattia, a vivere accanto ai propri cari, a lavorare, a studiare, insomma a condurre una vita dignitosa pur nella disabilità. Questo processo non si è mai dipanato completamente e oggi con questa riforma rischiamo di rinunciare definitivamente a questi importanti obiettivi.
È importante costruire una rete di servizi multidisciplinare intorno alla persona malata e alla sua famiglia che consenta da una parte di colmare le lacune imposte dalla patologia e dall’altra di valorizzare e utilizzare le risorse che ogni persona, anche con il più grave handicap, continua a possedere. Suggeriamo quindi di costituire equipe multidisciplinari composte sicuramente da un medico psichiatra che valuti gli aspetti psicopatologici e studi il miglior trattamento farmacologico che contenga i sintomi del paziente e ne preservi la lucidità, ma anche dalle figure dello psicologo di comunità e dello psicoterapeuta. Il primo per valutare le risorse e i servizi presenti sul territorio ed avviare un processo di empowerment individuale, familiare e di gruppo rinforzando la rete formale ed informale che ruota attorno alla persona affetta da disturbo psichiatrico; il secondo per affiancare al trattamento farmacologico, l’indispensabile trattamento psicoterapeutico che consente di stabilizzare i risultati ottenuti nel breve periodo con la terapia farmacologica, attraverso la costruzione di una relazione empatica riparativa che aiuta il paziente a superare il senso di vuoto e solitudine che spesso sperimenta fin quando non riesce a raggiungere il desiderato livello di integrazione. Lo psicoterapeuta può anche svolgere un’attività psicopedagogica con i familiari al fine di aiutarli a comprendere il congiunto nella sua peculiarità e a migliorare la capacità di entrare in relazione. Accanto a questo intervento psicopedagogico è possibile anche intraprendere, laddove se ne ravvisi la necessità, un percorso di terapia familiare al fine di rendere detto contesto più accogliente e contenitivo.
All’interno di questa equipe va anche contemplata la figura dell’Amministratore di Sostegno istituita con la legge 6 del 9 gennaio 2004 e che consente a persone affette da disabilità psichica di mantenere la capacità giuridica, pur essendo affiancati da una persona che li aiuti a svolgere gli atti legati all’ordinaria amministrazione.
Risulta evidente come la spesa per favorire l’accesso a questi servizi deve essere almeno parzialmente a carico dello Stato onde evitare che di detti servizi possano usufruire solo le persone appartenenti ai ceti più abbienti. D’altro canto, un approccio come questo consente di migliorare lo stato di salute della persona con conseguente sgravio del SSN. Inoltre de-istituzionalizzare una persona e valorizzarne le risorse significa renderla produttiva e metterla in condizione di contribuire con il proprio reddito, riuscendo in questo modo ad incrementarne lo status sociale e la dignità da una parte, e dall’altra a compensare le ingenti spese che lo Stato deve sostenere per l’attivazione di detti servizi. Al contrario considerare la persona affetta da una patologia psichiatrica solo come un malato significa renderlo oggetto passivo di terapie, più o meno condivise, impossibilitato ad avere una collocazione nella società e a poco vale l’impegno a costruire residenze protette più pulite e dignitose.
Infine affrontiamo il grande capitolo della prevenzione. Un Paese che vuole rendersi competitivo, come auspica il ministro Tremonti, deve investire ingenti risorse nella ricerca e nei servizi di prevenzione. Proprio nei giorni scorsi è stato presentato a questa Commissione il progetto di legge “Istituzione della figura professionale dello psicologo di base”. Questo evento è un segnale molto importante che la politica comincia a riconoscere l’utilità di una figura professionale che consentirebbe ai cittadini di poter usufruire della consulenza di un esperto di problemi psicologici, in grado di effettuare diagnosi precoci ed eventualmente inviare al professionista più idoneo la persona per un intervento tempestivo ed efficace che rilevi e curi il disagio sul nascere prima che esso raggiunga un livello conclamato. Auspichiamo che questo primo segnale sia il primo passo verso un’inversione di tendenza rispetto alle vicende degli ultimi anni che hanno visto progressivamente ridurre l’impiego di questa figura professionale nei servizi sanitari pubblici, nelle scuole, nei servizi sociali degli enti locali.
Al fine di prevenire l’insorgenza di forme gravi di psicopatologia è fondamentale che i medici di base lavorino in rete con gli psicologi affinché venga fatta un’informazione esaustiva, chiara e demistificata sul disagio psichico e sulle molteplici modalità di intervento. È fondamentale anche che lo Stato investa fondi per la realizzazione di progetti di educazione socio-affettiva nelle scuole e nelle famiglie che prevengano i fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi di personalità e di gravi disturbi






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